보험연 "4세대 실손, 비급여 진료 억제 효과…일부 과잉진료 의심도"

비급여 비율 48.9%, 이전 세대보다 ↓…서울서 '비급여' 환자 多

보험연구원 로고 [사진=보험연구원]

4세대 실손의료 보험이 비급여 진료를 억제하는 효과가 있다는 분석 결과가 나왔다.
 
보험연구원은 24일 발표한 ‘4세대 실손의료보험의 비급여 진료 현황’ 보고서를 통해 이같이 밝혔다. 2021년부터 지난해까지 염좌와 긴장 환자 7732명의 국내 대형 손해보험사에 대한 실손의료보험금 청구 현황을 분석했다.
 
염좌나 긴장은 도수치료 혹은 무릎 줄기세포 주사 등과 연관된 병명으로 관절이 삐끗하거나 인대가 손상된 것을 말한다. 염좌·긴장 치료에 대한 4세대 실손의료보험 진료비 대비 비급여 비율은 평균 48.9%로, 단체 실손(상해) 보험(53.4%)과 1세대(49.8%), 2세대(52.8%), 3세대(49.4%) 실손보험에 비해 낮은 것으로 나타났다.
 
4세대 실손보험은 과잉진료를 억제하고 가입자 간 형평성을 도모하기 위해 보험료 할인·할증제를 적용해 2021년 7월 출시했다. 보험료가 이전 세대 상품보다 저렴한 대신 진료비 자기부담비율이 높다.

 
다만 4세대 실손보험도 상급종합병원·종합병원·병원·의원 중 병원에서 진료비 대비 비급여 비중이 58%에 달하고, 비급여 비율이 상위 25% 이상인 환자의 비중도 38%로 1세대(33%), 2세대(33%), 3세대(32%)보다 높아 과잉진료가 의심된다고 보험연구원은 지적했다.
 
지역별로 보면 서울에서 4세대 실손보험 환자의 비급여 비율 상위 25% 환자 비중도 25%로 3세대 실손(21%)보다 높은 것으로 나타났다.
 
전용식·김경선 연구위원은 "세대별 실손보험 진료비를 분석한 결과 4세대 실손보험은 비급여 진료를 억제하는 효과가 있는 것으로 보인다"며 "의료기관별 지역별 분석에서는 4세대 실손보험 환자의 과잉진료가 의심되는 것으로 나타났다"고 말했다.
 
이어 "중장기적으로 과잉진료 억제를 위한 비급여 관리와 적정성 검토가 이어져야 한다"고 강조했다.