신생아 보험사고 진단명 따라 보험금 지급

신생아 질병 관련 보험금 신청 시 면·부책 처리 현황.(자료제공: 금융감독원)

아주경제 장기영 기자= 내달부터 신생아 관련 보험사고는 질병코드와 관계없이 진단명을 기준으로 보험금을 지급한다.

금융감독원은 동일한 보험사고가 발생해도 신생아의 경우 질병코드가 성인과 다르게 운영된다는 이유로 보험금 지급을 거절하는 일이 없도록 조치했다고 29일 밝혔다.

현재 일부 보험약관에서는 한국표준질병사인분류의 일반 질병코드만으로 보험금 지급 여부를 결정하고 있다.

반면 분류지침에는 신생아 관련 질병은 일반 질병코드 대신 특수코드(P)만 사용토록 규정돼 있다.

이 같은 점 때문에 신생아의 경우 성인과 동일한 질병에 걸리더라도 일반 질병코드를 부여받지 못해 보험금을 지급받지 못하는 불합리한 사례가 발생하고 있다.

금감원은 보험사고가 발생해도 신생아 관련 질병은 면책된다는 사실을 설명하지 않고 보험금 지급을 거절하는 것은 계약자의 권익을 침해할 소지가 있다고 지적했다.

또 보험사별로 동일한 약관에 대해 다른 지급 기준을 적용하고 있어 계약자간 형평성에 문제가 있다.

어린이보험에서 신생아를 집중 보장하겠다고 광고한 뒤 동일 질병임에도 신생아를 역차별 해 보험에 대한 신뢰도가 낮아질 우려도 있다.

금감원은 이 같은 문제점을 개선하기 위해 내달 1일부터 신생아 관련 보험사고는 질병코드가 아닌 진단서상 병명이 약관상 보험금 지급 사유에 해당하는지를 심사해 보험금을 지급토록 했다.

이미 면책된 신생아 질병 관련 보험사고는 올 연말까지 이어지는 계도기간 중 자율적으로 보험금 지급 기준을 변경해 보험금을 추가 지급토록 했다.

금감원 관계자는 “금감원 검사 시 보험사가 신생아 관련 질병 면책건에 대해 보험금이 적정하게 지급됐는지 점검할 예정”이라며 “향후 판매되는 보험상품 약관에는 신생아 질병코드를 명기해 보험금이 지급되도록 약관을 개정하거나, 면책사항에 대한 설명 의무를 강화하는 방안을 강구하겠다”고 말했다.