"치료는 5개, 보장은 3개"…치아보험 약관 오해 주의

금감원, 치아보험 보상 관련 주요 분쟁 사례 안내

치과 비급여 진료비, 병원 종별 기준 가장 비중 높아

[사진=금융감독원]

# 박 모 씨는 지난 2023년 1월 심각한 잇몸질환으로 영구치 5개를 발치한 뒤, 5개월 후 3개 치아에 대해 임플란트 치료를 받았다. 다음 해에는 나머지 2개 치아에 대해 추가 시술을 받은 뒤 보험금을 청구했다. 하지만 보험사는 "연간 보장한도는 발치한 치아 기준 3개까지 제한된다"며 일부 치아에 대해서만 보험금을 지급했다.

24일 금융감독원은 이같은 내용의 치아보험 관련 분쟁 사례를 소개하며 소비자 주의를 당부했다.

보건복지부와 국민건강보험공단의 '2024년도 상반기 비급여 보고제도'에 따르면 지난해 3월 기준 치과의원 비급여 진료비는 약 7414억원으로, 전체 비급여 진료비의 39.3%를 차지했다. 이는 병원 종별 기준 중 가장 높은 비중이다.

치과 치료비 부담이 커지면서 치아보험 수요가 증가하고 있으나, 보장 내용에 대한 오해로 민원이 지속되고 있다는 것이 금감원의 설명이다. 특히 치아보험은 상품별로 보장 범위, 면책 기간, 보장 개시일 등이 다르고 일부는 보험금 지급 제한이나 감액 조건이 설정돼 있어 가입자의 주의가 필요하다.

주요 분쟁 사례 중 하나는 자가 발치 후 임플란트 치료를 받은 경우다. 평소 치아가 흔들리던 한 소비자가 집에서 이를 스스로 뽑은 뒤 병원에서 치료를 받고 보험금을 청구했지만, 보험사는 치과의사의 진단에 따른 발치가 아닌 경우 보험금 지급이 어렵다고 안내했다.

사랑니나 치열 교정을 위한 발치도 보장 대상에서 제외된다. 사랑니 통증으로 발치한 후 보험금을 청구했지만 약관상 사랑니 발치는 보장 대상이 아니라는 이유로 지급이 거절되기도 했다. 또 다른 사례에서는 부정교합 교정 치료를 위해 치아 2개를 발치한 소비자가 보험금을 청구했으나, 심미 목적의 발치는 약관상 보장 사유에 해당하지 않았다.

이 외에도 보험 가입 전 진단받은 충치 치료나 실효된 계약을 부활시킨 직후 받은 치료는 보장 개시일 이전 치료로 간주돼 보험금이 지급되지 않았다. 약관에 따라 치과 치료 보장은 계약일 또는 부활일로부터 90일이 지난 날 이후부터 적용된다.