"보험금 심사기준 변경 미리 알려야"…소비자 안내 의무화

소비자 안내 최소 3영업일 후 적용

서울 여의도에 위치한 금융감독원 전경. 2026.02.20[사진=유대길 기자 [e-mail]]

앞으로 보험사가 대법원 판결이나 금융당국 결정 등을 반영해 보험금 심사기준을 바꾸는 경우 소비자에게 반드시 사전에 안내한 뒤 일정 기간이 지난 후 적용해야 한다. 

금융감독원은 보험금 심사기준 변경에 대한 소비자 안내 의무와 내부통제 강화 내용을 담은 행정지도를 마련했다고 21일 밝혔다.

이번 조치는 보험금 심사기준 변경 사실이 소비자에게 사후에 통보되면서 발생해온 분쟁 문제를 줄이기 위한 것이다.

기존에는 보험사가 대법원 판결, 분쟁조정위원회 결정, 당국 해석 등을 반영해 심사기준을 변경하더라도 별도의 사전 안내 의무가 없어 소비자가 의료행위 이후 보험금 지급이 거절되고 나서야 보험사의 보험금 심사기준 변경 사실을 알게 되는 경우가 많았다.

금감원은 이러한 정보 비대칭이 소비자 피해와 분쟁 증가로 이어졌다고 판단했다.

이번 행정지도에 따라 보험사는 '중요한 심사기준 변경'이 적용되는 모든 보험계약의 피보험자에게 2개 이상의 채널을 통해 안내해야 하며, 홈페이지에도 공시해야 한다. 안내 내용에는 심사기준 변경 근거와 취지, 변경 내용, 적용 시점 및 연락처 등이 포함된다.

변경된 심사기준은 소비자 안내 후 최소 3영업일이 지나야 적용할 수 있다.

소비자 안내의무는 오는 22일부터 시행되며, 보험금 심사기준 변경으로 소비자 피해가 발생할 우려가 있는 모든 보험상품에 적용된다. 특히 민원·분쟁이 가장 많은 실손의료보험은 지난달 5세대 출시와 함께 우선 시행됐다.

다만 소비자에게 유리한 심사기준 변경이나 보험사기 방지를 위한 심사강화 등 소비자 피해 우려가 낮은 심사기준 변경사항은 안내 대상에서 제외된다.

금감원은 "보험금 심사기준 변경 사실을 사전에 안내해 정보 비대칭이 완화되고, 소비자는 보다 합리적인 의료·보험 의사결정을 할 수 있을 것"이라며 "이 과정에서 보험금 분쟁도 줄어들 것으로 기대된다"고 밝혔다.