금감원, 위험분담제로 받은 환급액은 실손 보상서 제외

"단체실손 종료 후 1개월 이내에 개인실손 재개해야"

자동차 리스해도 감가사유 발생하면 이용자에게 금액 청구

 

서울 영등포구에 위치한 금융감독원. [사진=유대길 기자 [e-mail]]

#민원인 A씨는 위험분담제 대상 약제인 ‘키트루다주’ 항암제 치료 후 실손보험 보험금을 청구했는데 보험회사가 민원인이 제약회사로부터 환급받을 금액을 제외하고 보험금을 지급했다. A씨는 환급금을 실손 보험금에서 제외하는 것이 부당하다고 주장했지만, 받아들여지지 않았다.
 
금융감독원은 27일 이 같은 내용을 담은 ‘2024년 3분기 주요 민원·분쟁사례’를 공개했다.
 
금감원에 따르면 위험분담제 대상 약제와 관련해 제약회사로부터 환급받을 금액은 실손보험에서 보상받을 수 없으므로 유의해야 한다. 위험분담제란 신약의 효능․효과나 보험재정 영향 등에 대한 불확실성을 제약회사가 일부 분담하는 제도다. 비용효과적인 의약품을 선별 급여하는 원칙을 살리면서도 대체제 없는 고가함암제 등에 대한 환자의 접근성 제고를 위해 2014년 1월부터 시행됐다.
 
금감원은 최근 대법원은 위험분담제를 통한 환급액은 실손보험의 보상 대상이 아님을 판시하고 있다고 전했다.

 
또한 민원인 B씨는 직장 단체실손보험과 개인실손보험 중복가입으로 개인실손보험을 중지했다가 퇴직 후 6개월이 지나 개인실손보험 재개를 요청했다. 그러나 보험사로부터 개인실손 재개 요청을 거절당했고, 금감원에 민원을 냈다. 금감원은 단체․개인실손보험 중복가입으로 개인실손보험 중지 시 단체실손보험 종료 후 1개월 이내에 개인실손보험 재개를 신청해야 함을 유의해야 한다고 설명했다. 단체실손보험 종료 후 무보험 상태를 유지하다 질병 발생시 개인실손보험을 재개하는 등의 도덕적 해이를 방지하고자 관련 약관이 마련된 상태다.
 
리스 차량 반환시 금융회사에서 차량 점검 후 감가항목에 따른 감가율을 반영해 감가상각비용을 청구할 수 있다. 자동차리스 표준약관에서는 리스차량 반환시점의 기대가치 대비 감가사유가 있을 경우 리스 이용자에게 그 금액을 청구할 수 있다고 정하고 있다. 농작물재해보험에서 보상하는 손해의 범위도 꼼꼼하게 확인해야 한다.