1·2세대 강제전환 없는 5세대 실손…실효성 미지수

4세대 납입보험료 할인에도 재매입 크지 않아

"입원 자기부담률 경·중증 차등화해야" 목소리도

[사진=연합뉴스]

금융당국이 이르면 올해 말 출시되는 5세대 실손보험 개편 과정에서 1세대와 2세대(2013년 4월 이전) 초기 가입자 실손보험에 대해 강제 전환을 하지 않기로 했다. 보험료 인상의 주 원인으로 지목된 1·2세대 유입을 위한 구체적인 방안이 나오지 않으면 개편의 실효성이 떨어지고 기존 의료 소비자 부담만 커질 수 있다는 지적이 나온다. 

1일 금융당국에 따르면 올해 말 5세대 실손보험이 출시되면 2세대 후기(2013년 4월 이후)와 3세대, 4세대 실손 가입자들은 5세대로 자동 재가입하게 된다. 

5세대 실손 개편안에 약관변경 조항이 없는 1·2세대 초기 가입자에 대한 강제 가입 요건은 포함되지 않으면서 원할 때에만 무심사 전환을 한다는 계획이다. 1·2세대 가입자가 자발적으로 전환할 유인이 부족해 개편안의 실효성이 떨어진다는 지적이 나온다. 1·2세대 초기 가입 건수는 각각 654만건, 678만건으로 전체 실손 가입자 중 40%에 달한다. 1·2세대 실손보험은 본인부담금이 적고 보장 범위가 넓어 이들이 움직이지 않으면 실손 개편 자체가 무력화될 수 있다는 것이다. 

금융당국은 올 하반기 1·2세대를 유인하기 위한 인센티브를 마련하겠다는 계획이지만 가입자들 사이에선 갈아타면 손해라는 인식이 여전하다. 보건당국이 도수치료를 관리급여로 지정하면 5세대 실손에선 도수치료 가격 10만원 중 9만5000원을 환자가 부담해야 한다. 반면 1세대 가입자가 같은 치료를 받으면 5000원만 부담하면 돼 5세대 실손으로 이동할 이유가 없다. 5세대는 비급여 항목이 특약으로 분리되고 보장 범위와 횟수가 제한되지만 1세대는 입원 치료비를 자기부담금 없이 100% 보장받을 수 있다. 

또 4세대 실손보험이 등장할 당시에도 납입보험료 50%를 추가 지급하는 인센티브를 제공했지만 4세대 가입자(403만건)는 1·2세대에 크게 못 미친다. 업계 관계자는 "파격적인 인센티브를 제공하지 않는 한 이번에도 큰 이동은 없을 것"이라며 "오히려 초기 가입자 보험료 인상률을 대폭 높이는 것이 방안이 될 수도 있다"고 말했다.

급여 진료 중 입원에 대한 실손보험 자기부담률을 현행과 같이 20%를 적용한 점에 대해서도 경증, 중증 차등을 두지 못했다는 평가가 나온다. 서지용 상명대 교수는 "경증과 중증에 대한 자기부담률을 차등화해야 형평성 문제가 나오지 않고 실소비자의 혜택이 늘어난다"며 "중증은 경증 대비 자기부담률을 낮춰주거나 치료비용 규모에 대해 부담률을 차등화했어야 했다"고 평가했다. 

도수치료, 신데렐라 주사 등이 관리급여로 선정되면 본인부담률이 95%(외래 기준)까지 높아져 통원 대신 입원을 택해 치료를 받는 의료 소비자가 늘어날 수 있다는 우려도 제기된다. 금융위 관계자는 "외래치료를 입원치료로 변경하는 것은 국민건강보험이 세밀하게 관리통제하고 있다"고 설명했지만 이를 막을 구체적인 자구책이 필요하다는 목소리가 나온다. 

금융당국은 5세대 실손에서 자기 부담률을 입원·외래 모두 현행 30%에서 50%로 상향 조정하기로 했다. 보상한도는 연간 5000만원에서 1000만원으로, 회당 20만원에서 일당 20만원으로 하향 조정된다. 현행 4세대 실손에서는 병의원 입원 시 보상한도가 없었지만 앞으로는 회당 300만원으로 제한된다. 중증 비급여는 4세대와 동일하지만 상급·종합병원 입원 시 500만원 자기부담 한도를 신설했다.